|
1. LIỆU PHÁP TÂM LÍ
1.1. Khái niệm
Ngay từ thời xa xưa, con người đã biết cách tác động lên tâm lý nhằm mục đích chữa bệnh. Tuy nhiên do khoa học chưa phát triển nên khi đó, các hình thức tác động chủ yếu dưới dạng mê tín. Sau này xuất hiện thêm các biện pháp tác động dựa theo niềm tin tôn giáo. Những hình thức chữa bệnh như vậy vẫn tiếp tục tồn tại trong xã hội hiện nay. Trong Y học, đã từ lâu các thầy thuốc đông, tây y cũng đã biết cách tác động lên tâm lý để chữa bệnh. Hyppocrate, người được coi là ông tổ của nghề y ở các nước châu Âu đã nói rằng, hành trang của thầy thuốc bao gồm 3 thứ: con dao, ngọn cỏ và lời nói.
Điều trị tâm lý theo góc độ khoa học chỉ bắt đầu vào cuối thế kỉ 18, khi mà Mesmer (1734 – 1815), bác sĩ người Áo, sử dụng thôi miên để chữa bệnh. Tuy vậy cũng phải đến thế kỉ 20, liệu pháp tâm lý mới thực sự phát triển. Đặc biệt sự phát triển của tâm lý học đã tạo ra những cơ sở khoa học mới cho liệu pháp tâm lý. Xuất hiện thêm nhiều kĩ thuật liệu pháp mới, đồng thời liệu pháp tâm lý không còn bó hẹp trong lâm sàng tâm thần mà đã mở rộng phạm vi sang các lâm sàng nội, ngoại khoa khác. Tính chất của liệu pháp tâm lý cũng dần thay đổi: từ chữa trị mở rộng sang cả hỗ trợ, tăng cường.
Như vậy có thể định nghĩa: Liệu pháp tâm lý là những biện pháp tác động lên tâm lý người bệnh nhằm mục đích cải thiện và tăng cường sức khỏe tâm lý của họ.
1.2. Các mô hình liệu pháp tâm lý
1.2.1. Mô hình y học
Theo mô hình này, liệu pháp tâm lý được coi là một dạng điều trị được sử dụng trong lĩnh vực Y học. Và cũng dễ hiểu khi nó được gọi là liệu pháp vì dạng điều trị này do chính các thầy thuốc xây dựng. Không kể khởi nguồn từ xa xưa, liệu pháp tâm lý được chính thức sử dụng ở châu Âu như là một dạng điều trị là vào thế kỉ 18, sau sự khởi đầu của Mesmer. Khi đó, kĩ thuật mà Mesmer sử dụng là thôi miên. Lúc đầu thành công của Mesmer còn không được công nhận bởi Viện hàn lâm khoa học Hoàng gia Pháp còn cho rằng đấy chỉ là trò bịp bợm. Sau đó thôi miên đã được sử dụng để chữa bệnh ở nhiều nước châu Âu như: Anh, Đức, Nga…Hiệu quả của thôi miên được lý giải dựa trên tính bị (chịu) ám thị ở mỗi cá nhân và mối quan hệ mật thiết giữa cơ thể và tâm lý.
Một số kĩ thuật liệu pháp tâm lý khác dựa trên nguyên lý về tính ám thị cũng được xây dựng như: kĩ thuật tự ám thị, liệu pháp thuyết phục.
Mô hình y học của liệu pháp tâm lý được thực hiện ở nhiều nước, trong đó có Liên Xô trước đây. Tại Liên Xô, chỉ có các bác sĩ mới được phép thực hiện liệu pháp tâm lý, do vậy trong lĩnh vực y tế của Liên Xô có chức danh: bác sĩ liệu pháp tâm lý và họ thường là bác sĩ tâm thần sau đó được đào tạo thêm về liệu pháp tâm lý.
Cũng vì dựa trên cơ sở về tính ám thị nên liệu pháp tâm lý ở Liên Xô chỉ được chỉ định cho những trường hợp căn nguyên tâm lý còn những bệnh thể chất là chống chỉ định.
1.2.2. Mô hình tâm lý học
Sang đầu thế kỉ 20, Tâm lý học có những bước phát triển rất mạnh mẽ. Xuất hiện các dòng Tâm lý học mới, được coi là những cuộc cách mạng: Phân tâm học, Tâm lý học Gestal, Tâm lý học Hành vi và muộn hơn một chút nữa là Tâm lý học Nhân văn và Hiện sinh. Sự phát triển của các trường phái này không chỉ là ở những vấn đề lý thuyết mà còn cả thực hành, trong đó có thực hành liệu pháp tâm lý. Cũng từ những xu hướng này mà xuất hiện một loạt các dạng liệu pháp tâm lý khác nhau, với những cơ sở lý thuyết khác nhau, hoặc thậm chí là sự kết hợp của 2 hay nhiều cơ sở lý luận khác nhau.
Do có sự tham gia của Tâm lý học vào liệu pháp tâm lý nên phạm vi và tính chất của liệu pháp tâm lý của đã được mở rộng. Khía cạnh mà liệu pháp tâm lý hướng tới không phải là chữa bệnh mà là nhằm cải thiện tình trạng sức khỏe tâm lý cá nhân, giúp họ tự giải quyết những vấn đề của mình. Do vậy liệu pháp tâm lý chuyển từ tính chất điều trị sang hỗ trợ, trợ giúp. Phạm vi chỉ định không chỉ là những người mắc các rối loạn tâm căn mà cho các bệnh nhân tâm thần khác cũng như tất cả những người có bệnh thể chất. Rõ ràng họ, những người mắc các bệnh cơ thể khác cũng là những người thường gặp vấn đề về sức khỏe tâm lý. Vai trò của người bệnh trong liệu pháp tâm lý cũng thay đổi: từ thụ động, làm theo yêu cầu của bác sĩ chuyển sang vai trò tích cực, tự mình giải quyết những vấn đề của mình với sự trợ giúp của chuyên gia tâm lý. Thậm chí nhiều tác giả không gọi là người bệnh mà gọi là người bệnh và tương tự, không gọi là liệu pháp tâm lý mà gọi là can thiệp tâm lý. Lẽ đương nhiên, việc duy trì và thực hiện các liệu pháp tâm lý không còn là “đặc quyền” của các bác sĩ mà các chuyên gia khác trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe tâm lý như: các nhà tâm lý lâm sàng, công tác xã hội tâm thần, điều dưỡng tâm thần cùng tham gia.
1.3. Phân loại
Có rất nhiều dạng liệu pháp tâm lý khác nhau. Theo Kazdin (1994), có khoảng 400 dạng liệu pháp tâm lý dành cho người lớn và 200 dạng dành cho trẻ em. Cũng có rất nhiều cách phân loại khác nhau.
Dựa vào số lượng bệnh nhân tham gia:
Liệu pháp tâm lý cá nhân
Liệu pháp cặp đôi/liệu pháp hôn nhân
Liệu pháp gia đình
Liệu pháp tâm lý nhóm.
Dựa theo định hướng lý thuyết, có thể chia thành:
Các liệu pháp dựa trên kĩ thuật ám thị
Liệu pháp phân tích tâm lý
Liệu pháp hành vi
Liệu pháp tâm lý nhân văn – hiện sinh
Liệu pháp tâm lý liên nhân cách.
1.4. Mục đích
Tùy theo từng định hướng lý thuyết và từng trường hợp cụ thể mà mục đích trị liệu có thể khác nhau. Tuy nhiên có thể tóm tắt thành 4 mục tiêu chính của liệu pháp tâm lý:
Loại bỏ các triệu chứng distress/stress tiêu cực
Thay đổi cảm xúc, nhận thức hoặc những hành vi kém thích ứng
Cải thiện quan hệ liên nhân cách
Tăng cường khả năng ứng phó với stress.
1.5. Hiệu quả của liệu pháp tâm lý
Những người có thái độ hoài nghi thì cho rằng hiệu quả của liệu pháp tâm lý, về thực chất, không khác với placebo (giả dược). Tuy nhiên ngày càng có nhiều bằng chứng chứng tỏ hiệu quả của liệu pháp tâm lý đối với nhiều loại rối loạn tâm lý khác nhau. Những nghiên cứu siêu phân tích (Meta-analysis) cho thấy liệu pháp tâm lý có hiệu quả cao nhất đối với trầm cảm. Có đến 70% số trường hợp đạt kết quả tốt, 30% là không có kết quả. Trong khi đó nhóm dùng placebo chỉ đạt kết quả 30%, còn 70% không có cải thiện. Điều này cũng còn cho thấy những trường hợp được cải thiện trong liệu pháp tâm lý không chỉ là do các kĩ thuật chuyên biệt mà còn do các yếu tố khác nữa.
Về thực chất, liệu pháp tâm lý là sự tương tác giữa nhà trị liệu với người bệnh. Trong quá trình tương tác này, giao tiếp đóng vai trò cơ sở. Do vậy nhà trị liệu tâm lý cần phải có các kĩ năng giao tiếp. Bên cạnh đó, cho dù là nhà trị liệu dùng kĩ thuật gì, theo định hướng cơ sở lý luận nào thì sự thành công của liệu pháp tâm lý cũng phụ thuộc rất nhiều vào những phẩm chất như: thấu cảm, chân thành, không phán xét.
Và một điều quan trọng nữa đảm bảo cho hiệu quả của liệu pháp tâm lý, đó là người bệnh phải thực sự mong muốn thay đổi và hợp tác với nhà trị liệu.
1.6. Các giai đoạn của liệu pháp tâm lí
1.6.1. Giai đoạn chuẩn bị
Giai đoạn chuẩn bị thường được bắt đầu bằng chẩn đoán/đánh giá tâm lý. Tùy theo từng trường hợp, giai đoạn này có thể dài ngắn khác nhau. Người bệnh có thể là tự đến hoặc do sự giới thiệu của bác sĩ tâm thần hoặc bác sĩ chuyên khoa khác. Chẩn đoán tâm lý nhằm xác định:
Vấn đề chính của người bệnh.
Không phải lúc nào người bệnh cũng nhận biết được một cách rõ ràng vấn đề của mình. Ví dụ, có người bệnh phàn nàn rằng trí nhớ của mình rất kém trong thời gian gần đây, kém tập trung và hay cáu gắt. Liệu có phải trí nhớ của người bệnh thực sự bị giảm sút? Nếu có thì do lý do gì?
Trong một số trường hợp người bệnh tự tìm đến xin được hỗ trợ tâm lý, chẩn đoán tâm lý còn nhằm xác định xem liệu có cần gửi người bệnh đến chỗ bác sĩ chuyên khoa tâm thần để tư vấn? Đó là những trường hợp người bệnh có các triệu chứng của hoang tưởng, ảo giác hoặc có ý định hay hành vi tự sát.
Xác định những khía cạnh tâm lý còn được bảo toàn ở người bệnh.
Chẩn đoán tâm lý để phục vụ cho liệu pháp tâm lý không chỉ là xác định dạng rối loạn và mức độ của nó mà còn nhằm đánh giá những khía cạnh tâm lý còn được bảo toàn ở người bệnh. Ở một góc độ nào đó, liệu pháp tâm lý không giống với liệu pháp hóa dược. Nhà trị liệu tâm lý không “làm thay” người bệnh trong việc chữa bệnh. Ngược lại, nhà trị liệu chỉ gợi mở hoặc phân tích, giúp cho người bệnh tự thay đổi mình. Chính những nỗ lực của người bệnh nhằm làm thay đổi bản thân phải được dựa trên những năng lực, khía cạnh tâm lý còn được bảo toàn. Nói một cách khác là phải dựa trên những “điểm mạnh” của họ.
Xây dựng kế hoạch điều trị tâm lý
Tùy theo định hướng lý thuyết mà nhà trị liệu theo đuổi nên kế hoạch trị liệu cũng khác nhau. Tuy vậy hiện nay, đa số các dạng liệu pháp tâm lý có những điểm chung là:
Xác định khoảng thời gian thực hiện điều trị. Thông thường là khoảng 3 tháng hoặc kéo dài đến 6 tháng, với tần số 2 buổi/tuần trong những tuần đầu tiên và sau đó là 1 buổi/tuần.
Xác định mục tiêu cần phải đạt được qua từng thời điểm và cho toàn bộ quá trình.
Xác định trách nhiệm và nghĩa vụ cũng như quyền lợi của các bên.
1.6.2.Giai đoạn điều trị
Đây là giai đoạn thực hiện các kế hoạch đã được thống nhất giữa nhà trị liệu và người bệnh. Như trên đã đề cập, tùy theo từng định hướng lý thuyết của mình, nhà trị liệu có thể sử dụng các kĩ thuật liệu pháp tâm lý khác nhau.
Trong quá trình thực hiện chương trình điều trị có thể xuất hiện những vấn đề mới. Khi đó cả hai bên có thể điều chỉnh, thống nhất lại kế hoạch điều trị. Mặt khác, người bệnh cũng có quyền dừng điều trị nếu thấy quá trình liệu pháp tâm lý không đạt được kết quả như dự kiến và chuyển sang dạng điều trị khác hoặc chuyển sang nhà trị liệu khác.
1.6.3.Giai đoạn kết thúc
Những công việc chính của giai đoạn kết thúc gồm
Đánh giá những mục tiêu đã đạt được. Đôi khi có thể có sự không thống nhất trong đánh giá mục tiêu đạt được theo kế hoạch ban đầu. Một số người bệnh kì vọng vào những điều mà nhà trị liệu có thể đem lại. Đối với họ, sự cải thiện tình trạng sức khỏe vẫn chưa phải là “khỏi bệnh”. Do vậy ngay trong giai đoạn đầu, nhà trị liệu cần phải thảo luận và giải thích rõ với người bệnh về những gì có thể đạt được, về yêu cầu sự nỗ lực của bản thân người bệnh.
Xác định những việc cần làm nhằm củng cố kết quả đạt được và dự phòng, ngăn ngừa tái phát.
Thống nhất lịch hẹn gặp lại sau một khoảng thời gian nhất định. Đợt điều trị kết thúc không có nghĩa là mọi vấn đề đã được giải quyết. Do đó cần có buổi gặp lại giữa nhà trị liệu với người bệnh nhằm giúp người bệnh điều chỉnh hoặc nhà trị liệu đưa ra những tư vấn cần thiết cho người bệnh.
2. LIỆU PHÁP TÂM LÝ CÁ NHÂN
2.1. Các liệu pháp dựa trên kĩ thuật ám thị
2.1.1. Giải thích hợp lý
Giải thích hợp lý là dùng những lời lẽ logic để giải thích cho bệnh nhân, giúp họ điều chỉnh lại các mối quan hệ và hệ thống thái độ của nhân cách cho phù hợp. Thường giải thích hợp lý được thực hiện theo các bước:
Chuẩn bị:
Để tiến hành một buổi giải thích hợp lý, bác sĩ phải có chiến lược, kế hoạch cụ thể. Chiến lược này chỉ được hình thành sau khi đã nắm khá vững về người bệnh.
Ngoài các cứ liệu về bệnh sử (qua bệnh án), bác sĩ cần phải có được những thông tin cần thiết nhằm phác hoạ nên chân dung tâm lý-nhân cách của bệnh nhân như tuổi, giới, tình trạng hôn nhân, văn hoá, nghề nghiệp, tính cách, hệ thống thái độ hành vi trong các hoàn cảnh xã hội khác nhau và năng lực chung, ...
Tạo dựng thái độ hợp tác, tin tưởng của bệnh nhân:
Giải thích hợp lý được thực hiện dưới dạng một buổi trò chuyện. Khi bước vào buồng bác sĩ, thường bệnh nhân có tâm lý sẵn sàng trả lời các câu hỏi của bác sĩ về bệnh. Thậm chí có những bệnh nhân chuẩn bị đưa những thông tin để khẳng định chẩn đoán của họ và dự đoán tiên lượng.
Tuy nhiên, để nắm được quyền chủ động và không để buổi nói chuyện mang tính chất hỏi-đáp, trước hết hãy trò chuyện với bệnh nhân về những chủ đề mà bệnh nhân có nhiều hứng thú. Có thể đề nghị bệnh nhân kể về những thành tích, sở thích nào đó của bệnh nhân.
Hỏi về tình hình sức khoẻ và bệnh tật:
Yêu cầu bệnh nhân kể về tình hình sức khoẻ hiện tại và trước đây, về bệnh và diễn biến của bệnh (theo nhận xét của bệnh nhân). Trong nhiều trường hợp, bước này chiếm khá nhiều thời gian.
Triển khai kế hoạch, chiến lược:
Đây là bước quyết định kết quả của giải thích hợp lý. Cơ sở để thảo luận với bệnh nhân chính là những vấn đề thiếu logic hoặc suy nghĩ chủ quan, chưa hợp lý của bệnh nhân thể hiện khi kể bệnh và người nhà trị liệu phải nắm bắt được những điểm then chốt. Trao đổi, giải thích nhưng không phê phán, giúp cho bệnh nhân tự thay đổi hệ thống thái độ của mình cho phù hợp chứ không áp đặt cho họ những chuẩn mực nào đó.
Để tăng hiệu quả của giải thích hợp lý, bác sĩ có thể sử dụng một số phương tiện cần thiết. Thường là đưa ra các thí dụ về những trường hợp đã được điều trị khỏi. Ngoài ra có thể sử dụng các dạng tài liệu như báo, tạp chí khoa học thường thức...
2.1.2. Ám thị
Ám thị là dùng lời lẽ ngắn gọn, mang tính chất mệnh lệnh để yêu cầu bệnh nhân thực hiện một nhiệm vụ nhất định. Có 3 loại ám thị chính:
Ám thị khi thức
Ám thị trong thôi miên
Tự ám thị.
Ám thị khi thức
Ám thị khi thức được dùng để xoá bỏ một triệu chứng chức năng nào đó. Do vậy cần có bước chuẩn bị chu đáo như khám bệnh để loại trừ bệnh thực tổn, chuẩn bị hoàn cảnh ám thị.
Ám thị khi thức thường do một bác sĩ có uy tín thực hiện, các bác sĩ, nhân viên khác phải hành động, nói năng theo đúng kế hoạch của bác sĩ làm ám thị. Trong nhiều trường hợp, bác sĩ dùng thêm một số phương tiện hỗ trợ như: canxi clorua, placebo, thuốc an tĩnh, điện châm, châm cứu, ... còn gọi là ám thị có vũ trang, hiệu quả đạt được rất nhanh.
Hiện nay kĩ thuật này ít được sử dụng vì mặc dù hiệu quả có thể đạt được rất nhanh nhưng khi người bệnh biết được mình bị "lừa" thì kết qủa đã đạt rất dễ bị mất, thậm chí tình hình còn có thể trở nên tồi tệ hơn.
Ám thị trong thôi miên
Thôi miên là một trong những liệu pháp tâm lý được biết đến sớm nhất. Tuy vậy, cho đến nay cơ chế tác dụng của nó vẫn còn nhiều điều chưa được sáng tỏ.
Thường thôi miên được thực hiện từ 5-7 buổi, mỗi buổi 30 phút đến một giờ và được thực hiện theo các bước sau:
- Bước 1: Đưa bệnh nhân vào trạng thái thôi miên.
Tùy theo từng bác sĩ ưa dùng các loại kích thích thị giác (nhìn tập trung vào một điểm, một vật ...), thính giác (nghe máy gõ nhịp, nghe đồng hồ), khứu giác hoặc xúc giác. Đi kèm theo các kích thích là những lời nói đều đều, ám thị của nhà trị liệu để đưa người bệnh vào trạng thái thôi miên.
- Bước 2: Bước trọng tâm.
Trong những buổi đầu của đợt điều trị, người nhà trị liệu ám thị cho bệnh nhân "sống lại" những hoàn cảnh gây chấn thương tâm lý. Trong nhiều trường hợp, ở vào trạng thái thôi miên, bệnh nhân mới có thể kể ra được hết những căng thẳng, ức chế, stress, những nguyên nhân dẫn tới bệnh mà trong trạng thái tỉnh, bệnh nhân không ý thức được hoặc bị "dồn nén". Những buổi sau của đợt điều trị, bác sĩ ám thị cho bệnh nhân nhằm xoá bỏ căn nguyên bệnh, làm cho bệnh nhân thay đổi thái độ đối với sức khoẻ, bản thân, những người xung quanh, ...
- Bước 3: Ra khỏi trạng thái thôi miên.
Thông thường, sau khi đưa người bệnh ra khỏi trạng thái thôi miên, nhà trị liệu thường ám thị để đưa họ vào giấc ngủ sinh lý. Giấc ngủ này có thể kéo dài từ 5 – 10 phút sau đó mới đánh thức.
Tự ám thị
Tự ám thị là cách mà tự bệnh nhân sử dụng các mệnh lệnh để tự ám thị cho mình (thời gian đầu có sự hướng dẫn, theo dõi của nhà trị liệu). Tự ám thị thường được sử dụng với góc độ là một kĩ thuật trong các phương pháp khác, ví dụ như luyện tập thư giãn.
2.2.Thư giãn
Thư giãn, đó là một trạng thái thư thái về tinh thần và giãn mềm cơ bắp. Đây là một trạng thái nghỉ ngơi tích cực, giảm tiêu hao năng lượng và giảm sự căng thẳng ở mức độ tối ưu.
Ngay từ xa xưa, con người đã biết cách thư giãn. Ở các nước Châu Á như: Ấn Độ, Trung Quốc, Việt Nam, Nhật Bản…thư giãn đã được sử dụng trong Yoga, thiền, khí công v.v..Tại Châu Âu, sang đầu thế kỉ 20, người ta nói đến thư giãn nhiều hơn, trong đó đáng kể là các phương pháp luyện tập của Jacobson và Schultz.
Tại Việt Nam, vào những năm 1970, giáo sư Nguyễn Việt cùng với các cộng sự của mình tại Khoa Tâm thần (nay là Viện Sức khỏe Tâm thần) Bệnh viện Bạch Mai đã ứng dụng thư giãn vào thực hành lâm sàng tâm thần với tên gọi “Thư giãn – luyện tập”. Cho đến nay, phương pháp “Thư giãn – luyện tập” này vẫn được duy trì.
2.2.1.Thư giãn trong Yoga và trong dưỡng sinh
Yoga là một học thuyết triết học Ấn Độ đã có từ lâu đời. Theo tiếng Phạn, Yoga có nghĩa là sự hợp nhất giữa thể xác và tinh thần. Yoga không chỉ là một trường phái triết học, cách nhìn về thế giới, về cuộc sống, về con người, mà cũng giống như một số xu hướng triết học Phương Đông khác, đó còn là những phương pháp rèn luyện sức khỏe. Trong luyện tập Yoga có 2 hình thức thư giãn: thư giãn ngắn giữa 2 tư thế luyện tập (khoảng 6 – 8 giây) và thư giãn vào cuối buổi tập nhằm tạo trạng thái thoải mái.
Hiện nay ở nước ta, luyện tập dưỡng sinh ngày càng được nhiều người lựa chọn để rèn luyện sức khỏe và tự chữa bệnh. Luyện tập thư giãn trong dưỡng sinh có thể ở 3 tư thế: nằm, ngồi hoặc đứng, tư tưởng tập trung vào bài tập, thở đều, thả lỏng cơ bắp.
Theo một số tác giả (Vó Văn Bản, 2000), tập dưỡng sinh có lợi cho sức khỏe không không chỉ ở những người bình thường mà người bị các bệnh mạn tính như: huyết áp cao, viêm loét dạ dày – tá tràng; viêm đại tràng, hen phế quản, các bệnh về khớp.
2.2.2. Kĩ thuật thư giãn của Jacobson
Kĩ thuật thư giãn tiến triển (Progressive Relaxation) do Jacobson đề xuất năm 1920. Bài tập được thực hiện theo từng bước. Đầu tiên là tập trung vào cảm giác căng cơ (căng hết mức). Giữ trạng thái căng cơ trong khoảng 10-15 phút, sau đó giãn cơ hết sức chậm. Bắt đầu bằng căng cơ tay (cơ cánh tay, sau đó là cơ cẳng tay). Sau đó tập sang các nhóm cơ khác. Jacobson chỉ ra làm 36 nhóm cơ có thể được tập luyện.
Thư giãn tiến triển được thực hiện trong tư thế nằm, thở chậm đều, hạn chế các vận động, tập trung suy nghĩ vào việc thư giãn. Phương pháp nhằm làm giảm căng thẳng cơ dẫn đến giảm căng thẳng cảm xúc.
Chỉ định:
Rối loạn vận động: giảm vận động, ức chế vận động…
Tri giác sai về sơ đồ cơ thể, về không gian và về thời gian
Rối loạn ngôn ngôn ngữ: nói lắp, co thắt khi viết…
Rối loạn tâm-vận động: tăng động, khó tập trung
Rối loạn lo âu
Rối loạn tâm thể: hen phế quản, viêm đại tràng, huyết áp cao…
Các bệnh về khớp.
2.2.3. Thư giãn tập trung của Schultz
Phương pháp thư giãn tập trung (Concentrative Relaxation) do bác sĩ tâm thần người Đức Schultz đề xuất năm 1926.
Về cơ bản phương pháp của Schultz là tự ám thị để tạo ra các cảm giác khác nhau:
Tạo cảm giác nặng ở tứ chi và toàn thân.
Tạo cảm giác nhiệt.
Làm chủ nhịp tim.
Làm chủ nhịp thở.
Tạo cảm giác nóng ở vùng đám rối dương (vùng rốn).
Tạo cảm giác lạnh ở vùng trán.
Sau khi đạt được trạng thái thư giãn qua 6 bài cơ bản trên, người bệnh có thể tự ám thị bằng một mệnh lệnh mang tính chất điều trị.
2.3. Liệu pháp phân tích tâm lý
2.3.1. Liệu pháp phân tâm cổ điển
Các liệu pháp phân tích tâm lý bao gồm phân tâm cổ điển và các phương pháp với những tên gọi khác nhau như: phân tích tâm lý, tâm lý động thái, tâm lý chiều sâu…Phân tâm chính là phương pháp do Freud sáng tạo ra sau khi ông thấy rằng bằng thôi miên không giải quyết được hết các vấn đề rối loạn tâm lý.
Liệu pháp phân tâm cổ điển của Freud được thực hiện dưới dạng trò chuyện mở, không định hướng, không gò bó. Nhiệm vụ chính của phân tâm là đưa vào trường ý thức để làm sáng tỏ những ham muốn, nhu cầu dục vọng vô thức bị kìm hãm. Theo Freud, chính những ham muốn, dục vọng này là nguyên nhân của những rối loạn tâm lý. Một khi những nguyên nhân gây bệnh đó được sáng tỏ ở bình diện ý thức thì trạng thái bệnh lý cũng được giải quyết.
Các kĩ thuật chính của phân tâm cổ điển bao gồm: liên tưởng tự do, phân tích nội dung các giấc mơ, phân tích nội dung chuyển di.
Liên tưởng tự do:
Người bệnh ở tư thế nằm ngả người trên ghế chuyên dụng. Nhà phân tâm ngồi phía đầu ghế nhưng ở ngoài tầm mắt của người bệnh. Người bệnh được động viên nói tất cả các suy nghĩ hiện thời, đang diễn ra trong đầu mà không cần để ý đến những gì đã làm trong cuộc sống cũng như không suy xét về đạo đức. Từ những liên tưởng tản mạn, tự do, nhà phân tâm sẽ chắp nối để tìm ra nguyên nhân thực bị dồn nén trong vô thức.
Phân tích giấc mơ
Cũng là một trong những kĩ thuật rất được coi trọng của phân tâm cổ điển. Theo Freud, nội dung giấc mơ được chia làm 2 phần:
- Nội dung thể hiện: những nội dung mà con người thấy trong giấc mơ, ví dụ, thấy mình bay được như chim.
- Nội dung tiềm ẩn: những nội dung ẩn đằng sau những gì mà con người mơ thấy. Đây chính là sự biểu hiện của những ham muốn, dục vọng bị dồn nén không được thỏa mãn. Không thỏa mãn được trực tiếp thì những ham muốn này “biến tướng” thành những nội dung có thể được chấp nhận và đó là những nội dung mà con người thấy khi mơ.
Từ những nội dung thực của giấc mơ, nhà trị liệu phân tích, làm sáng tỏ những xung đột vô thức của các ham muốn, bản năng. Một khi được làm sáng tỏ thì các triệu chứng bệnh lý cũng được xóa bỏ.
Phân tích chuyển di
Đương thời, Freud nhận thấy thỉnh thoảng người bệnh lại thể hiện tình cảm đối với ông một cách khác thường. Ví dụ, một bệnh nhân cao tuổi hơn Freud lại cư xử như đứa trẻ trong buổi trị liệu. Mặc dù những hành động này thường là tích cực song cũng nhiều lần thể hiện sự thù địch.
Qua phân tích, Freud nhận thấy đây là những di chứng còn sót lại trong quan hệ của người bệnh với người quan trọng (cha hoặc mẹ) của mình trong thời kì thơ ấu. Trong các buổi trị liệu, Freud với tư cách là một thầy thuốc, cũng được xem như là nhân vật quan trọng. Do đó những xung đột tâm lý của bệnh đã được "chuyển di" sang cho thầy thuốc.
Như vậy bằng cách tạo ra sự "chuyển di", những xung động bệnh lý vô thức bị kìm nén sẽ được giải toả.
Bên cạnh "chuyển di", Freud cũng đã lưu ý đến hiện tượng chuyển di ngược, khi thầy thuốc không kiểm soát được những vấn đề của mình và người bệnh lại trở thành "địa chỉ" cho sự chuyển di các vấn đề đó.
Kĩ thuật phân tích
Đây là bước giúp cho người bệnh đối mặt với những vấn đề của mình sau khi thầy thuốc đã có các cứ liệu thông qua liên tưởng tự do, phân tích nội dung giấc mơ và phân tích quan hệ chuyển di. Bác sĩ phân tâm phải chỉ rõ cho người bệnh những cơ chế tự vệ, ý nghĩa của các giấc mơ, cảm giác, ý nghĩ và hành động của họ. Việc phân tích này phải được thực hiện một cách chu đáo, từ tốn. Không nên quá vội vàng bởi lẽ người bệnh có thể không chấp nhận.
2.3.2. Liệu pháp động thái rút gọn
Với phương pháp phân tâm cổ điển, quá trình điều trị có thể kéo dài nhiều tháng, thậm chí vài năm. Để rút ngắn quá trình này, một số tác giả mà bắt đầu là Ferenzy (1920) và sau đó là Alexander và French (1946) đề xuất hình thức rút gọn nhằm đẩy nhanh quá trình điều trị.
Liệu pháp động thái rút gọn, về cơ bản vẫn dựa trên nền tảng lý luận của Phân tâm học về các rối loạn tâm thần, về quan hệ chuyển di v.v... Tuy nhiên quá trình điều trị chỉ tập trung vào vấn đề chủ yếu của người bệnh (do vậy liệu pháp này còn được gọi là liệu pháp cục bộ).
Khởi đầu. Ngay từ buổi đầu của liệu pháp động thái rút gọn, thầy thuốc phải hoạt động tích cực hơn so với phân tâm cổ điển. Bác sĩ phải chủ động khêu gợi, hướng dẫn chứ không thụ động ngồi nghe và chờ chuyển di.
Nội dung chính được tập trung vào vấn đề cốt lõi nhất. Mọi nỗ lực đều hướng đến việc cùng với bác sĩ làm sàng tỏ những vấn đề hiện thời, kinh nghiệm của quá khứ.
Theo Koss và Shiang (1994), nội dung chính của liệu pháp này nên tập trung vào những vấn đề sau:
- Đánh giá những chiều hướng cần được giải quyết sớm.
- Làm chongười bệnh hiểu rõ rằng liệu pháp được thực hiện trong một khoảng thời gian nhất định. Tình trạng phải được cải thiện sau một số buổi (có thể từ 6- 25 buổi).
- Mục tiêu phải cụ thể và phải tập trung vào việc cải thiện những triệu chứng tồi tệ nhất của người bệnh, giúp cho họ hiểu cái gì đang diễn ra với họ, nâng cao khả năng tự đối phó của họ đối với những vấn đề cuộc sống.
- Sự phân tích tập trung chủ yếu vào những vấn đề, những hành vi hiện tại của người bệnh, không quá quan tâm tới những vấn đề quá khứ.
- Không khuyến khích phát triển chuyển di tâm căn. Tuy nhiên có thể chấp nhận được một số chuyển di dương tính sang thầy thuốc nhằm cổ vũ người bệnh tuân thủ theo lời khuyên của thầy thuốc.
- Phải hiểu rằng liệu pháp tâm lý không phải là sự chăm sóc chung chung. Nó nhằm mục đích giúp đỡ người bệnh học cách đối phó tốt hơn với những tác nhân gây stress của cuộc sống .
2.3.3.Liệu pháp liên nhân cách
Là một dạng rút gọn của liệu pháp phân tích cái Tôi, liệu pháp liên nhân cách nhấn mạnh đến sự tác động qua lại giữa người bệnh và môi trường xung quanh. H. Sullivan, một bác sĩ tâm thần Mĩ - người đã phát triển liệu pháp liên nhân cách, cho rằng vấn đề cơ bản của người bệnh là họ tiếp nhận một cách sai lệch thực tại. Sự sai lạc này bắt nguồn từ những quan hệ nhân cách thời thơ ấu, chủ yếu là quan hệ với bố mẹ.
Tuy nhiên khác với Freud, Sullivan cho rằng nhà trị liệu không phải là "người quan sát trong cuộc" để qua đó người bệnh "chuyển di" tâm căn mà giống như một nhà khoa học - một bộ phận vô hình trong quá trình nghiên cứu.
Sau Sulivan, liệu pháp liên nhân cách vẫn được nhiều tác giả phát triển tiếp như Wachtel (1977, 1982), Klerman,Weissman (1984), Koss Shiang (1994) v.v...
2.4. Các liệu pháp hành vi
Vào những năm 1950, trong lĩnh vực thực hành điều trị tâm lý đã xuất hiện liệu pháp hành vi. Khi đó các kĩ thuật trị liệu chủ yếu dựa trên lý thuyết hành vi cổ điển của Watson. Không lâu sau, sự phát triển của những lý thuyết mới như: hành vi thao tác, nhận thức kéo theo sự phát triển của các dạng liệu pháp hành vi mới.
Liệu pháp hành vi, liệu pháp nhận thức hay liệu pháp hành vi - nhận thức có những kĩ thuật khác nhau. Ở đây chúng tôi chỉ giới thiệu một số kĩ thuật của liệu pháp hành vi và hành vi nhận thức.
2.4.1. Giải mẫn cảm có hệ thống
Giải mẫn cảm có hệ thống (Systematic Desensitization) do Joseph Wolpe phát triển dựa trên nguyên tắc hành vi của khử điều kiện hóa (Counterconditioning). Giải mẫn cảm hệ thống bắt đầu bằng việc đưa người bệnh vào trạng thái thư giãn, ví dụ như theo kĩ thuật thư giãn tiến triển của Schultz. Trong trạng thái thư giãn, người bệnh tiếp cận với kích thích gây lo sợ bằng cách tưởng tượng hoặc nhà trị liệu sử dụng kĩ thuật trình chiếu (power point) những tình huống với mức độ gây lo sợ tăng dần. Khi xuất hiện trạng thái lo hãi thì dừng luôn ở tình huống đó. Người bệnh lại tập trung vào thư giãn. Thư giãn giúp giảm căng thẳng. Khi người bệnh đã cảm thấy hết lo hãi thì lại tiếp tục với tình huống tiếp theo. Quá trình này được thực hiện cho đến khi người bệnh thấy hết lo sợ.
2.4.2.Tiếp cận từ từ
Khác với giải mẫn cảm hệ thống, tiếp cận từ từ (Gradual Exposure) – còn gọi là tiếp cận tình huống thực – giúp người bệnh tiếp cận dần dần đến kích thích thực chứ không phải bằng tưởng tượng. Người bệnh cùng với nhà trị liệu xác lập một danh mục những kích thích/tình huống gây lo hãi và xắp xếp theo thứ tự gây lo sợ tăng dần. Kĩ thuật được thực hiện bắt đầu từ kích thích gây lo hãi thấp nhất. Sau khi đã “quen” thì tiếp cận ở mức độ tiếp theo. Ví dụ, một người sợ rắn thì có thể bắt đầu từ việc quan sát rắn nhốt trong lồng từ một khoảng cách xa. Khi xuất hiện lo sợ thì dừng lại ở mức độ đó cho đến khi nào không còn cảm giác sợ nữa thì tiến lại gần hơn chỗ con rắn. Khi xuất hiện cảm giác sợ thì lại dừng. Cứ như vậy cho đến khi tiến đến sát chỗ rắn, thậm chí có thể còn sờ vào rắn.
2.4.3. Liệu pháp nhấn chìm (Flooding)
Nhiều tác giả cho rằng người bệnh có rối loạn lo âu thường né tránh các tình huống gây lo âu và dẫn đến những phản ứng kém thích nghi. Do vậy để dập tắt những phản ứng lo sợ thì không để cho họ tiếp cận từ từ mà “nhấn chìm” họ vào tình huống gây lo sợ thực. Có thể lúc đầu người bệnh rất sợ nhưng sau đó họ nhận thấy rằng điều này không “quá sợ” như họ nghĩ và trạng thái lo âu sớm bị xóa bỏ.
2.4.4.Liệu pháp củng cố tích cực
Theo Skinner, những hành vi nào nhận được phần thưởng (củng cố) thì những hành vi đóa có khả năng tái xuất hiện trong những tình huống tương tự cao hơn so với những hành vi không được củng cố. Dựa vào nguyên lý này, các nhà trị liệu hành vi thực hiện củng cố những hành vi tốt, phù hợp bằng cách thưởng phù hợp với sở thích của người bệnh. Ví dụ, người ta tập cho trẻ tự kỉ những hành vi phù hợp. Mỗi khi trẻ thực hiện được hành vi phù hợp thì chúng được nhận phần thưởng.
2.4.5. Kĩ thuật gây ghét sợ
Những kích thích có hại (Noxious Stimulus) xuất hiện ngay sau một hành vi nào đó thường sẽ làm ức chế hoặc loại trừ hành vi này. Để loại trừ hoặc ức chế những hành vi không phù hợp, người ta thường sử dụng kích thích gây hại ngay kèm theo hành vi đó. Ví dụ điển hình nhất là điều trị người bệnh nghiện rượu. Để cai rượu, người ta cho người bệnh uống một ít rượu ngay sau khi uống chất gây nôn. Sau đó người bệnh bị nôn thốc, nôn tháo. Sau một số lần, người bệnh không dám uống rượu vì rất sợ phản ứng nôn.
2.4.6.Kĩ thuật mô hình hóa
Cá nhân có thể học tập hành vi mới bằng cách quan sát người khác làm. Ví dụ, có thể quan sát người khác đang tương tác với đối tượng/tình huống gây lo sợ. Sau đó nhà trị liệu động viên họ bắt chước những hành vi “mẫu”. Ví dụ, đối với trẻ sợ chó, người ta cho trẻ quan sát và bắt chước người đang chơi đùa với con chó/.
2.4.7.Liệu pháp hành vi - nhận thức
Liệu pháp hành vi – nhận thức thực chất là sự kết hợp giữa các kĩ thuật của liệu pháp hành vi cổ điển và của liệu pháp nhận thức. Tùy theo từng trường hợp, tùy theo từng tác giả, sự kết hợp này là có thể khác nhau. Tuy nhiên về cơ bản, các liệu pháp hành vi – nhận thức đều có những kĩ thuật chung: xác định mục tiêu; đánh giá hành vi – nhận thức; tự giám sát; giải quyết vấn đề; hoạt hóa hành vi và ngăn ngừa tái phát.
2.5. Liệu pháp thân chủ là trung tâm của Carl Rogers
Carl Rogers được coi là người đi đầu trong việc xây dựng chuyên ngành tham vấn tâm lý từ liệu pháp tâm lý. Chính ông cũng là người đề xuất sự thay đổi cách gọi: thân chủ (Client), thay cho từ bệnh nhân (Patient) và dùng từ tham vấn tâm lý thay cho liệu pháp tâm lý. Cũng theo Rogers, điều quan trọng trong liệu pháp tâm lý không phải là các kĩ thuật mà là nhân cách của nhà trị liệu. Những phẩm chất nhân cách cần thiết của nhà trị liệu là: thấu cảm; thái độ tôn trọng tích cực vô điều kiện và chân thành.
2.5.1.Thấu cảm
Đó là quá trình nhà trị liệu tiếp cận đến những ý nghĩ, cảm xúc của thân chủ. ở mức độ lý tưởng nhất là nhà trị liệu hiểu được hoàn toàn các ý nghĩ và cảm xúc đó.
Trong câu chuyện của mình, thân chủ thường đề cập đến những trải nghiệm có ý nghĩa. Nếu nhà trị liệu bắt nhịp được những trải nghiệm đó thì quan hệ trị liệu được xác lập. Nếu thân chủ cảm nhận được sự thấu cảm của nhà trị liệu thì họ có thể kể những thứ hoàn toàn khác với những gì đã định, đã được chuẩn bị, thậm chí chính họ cũng không hiểu tại sao họ lại có thể kể ra những điều đó. Ví dụ, một bà mẹ đến tìm lời khuyên rằng phải làm thế nào để không đánh mất mối quan hệ với con gái bởi con gái của bà quyết tâm yêu cậu con trai có tiền sự mà bà ta thì không muốn. Bà rất sợ con gái mình sẽ phải khổ, phải trả giá đắt khi sai lầm như mẹ nó. Cuối cùng bà ta kể về những sai lầm của mình ngày xưa, kiên quyết đi theo người con trai (hư hỏng), bất chấp can ngăn của cha mẹ.
Có thể thấu hiểu những hành vi của thân chủ nếu như xuất phát từ những trải nghiệm cơ thể của họ. Thấu cảm, đó là gia nhập vào thế giới nội tâm cùng với những cấu trúc, xắp xếp cơ bản trong thế giới đó của thân chủ. Thấu cảm có nghĩa là nhà trị liệu phải có khả năng nhạy cảm đối với những ý nghĩ và cảm xúc của thân chủ vốn rất khác nhau ở những người khác nhau.
Theo Rogers, thấu cảm là nhà trị liệu vẫn phải giữ được những quan điểm của mình, phải duy trì được một khoảng cách nhất định với thân chủ, không để bị cuốn theo dòng suy nghĩ, cảm xúc của thân chủ. Thấu cảm là thấu hiểu và cảm nhận chứ không phải đồng cảm với thân chủ.
2.5.2. Thái độ tôn trọng tích cực vô điều kiện
Đề làm thay đổi được thân chủ, nhà trị liệu phải có thái độ tôn trọng tích cực vô điều kiện. Tôn trọng bởi vì mỗi con người ngay từ khi sinh ra đã có xu hướng tự hiện thực hóa - xu hướng phát triển và thể hiện những khả năng của mình, xu hướng trở thành con người hoạt động đầy đủ chức năng. Xu hướng này, theo Rogers, không phải là một cấu trúc lý thuyết trừu tượng mà là thực tiễn. Mỗi người có những khả năng riêng của mình. Nhà trị liệu không thể là người vạch ra được hướng phát triển, bộc lộ những khả năng đó mà chính là thân chủ. Họ là người tự phát hiện ra hướng phát triển, hiện thực hóa bản thân. Rogers đã ví vai trò của nhà trị liệu với bà đỡ. Bà đỡ không phải là người sinh ra đứa trẻ mà chỉ là người trợ giúp cho đứa trẻ ra đời.
2.5.3. Chân thành
Một điều kiện nữa đối với nhà trị liệu để có thể thực hiện được trị liệu, đó là phải chân thành (Congruent).
Theo Rogers, chân thành ở đây được hiểu theo 2 góc độ:
Sự tương thích giữa ý nghĩ và cảm xúc của nhà trị liệu.
Sự tương thích giữa ý thức về những cảm xúc và sự thể hiện các cảm xúc đó.
Nếu như nhà trị liệu che giấu cảm xúc của mình để cố gắng thể hiện mình là một chuyên gia thì đó là sự không tương thích, không chân thành. Điều này là xa lạ đối với trị liệu thân chủ là trọng tâm.
Rogers nhấn mạnh rằng phương tiện của trị liệu thân chủ là trọng tâm không phải là các kĩ thuật mà là chính nhân cách nhà trị liệu.
3. LIỆU PHÁP TÂM LÝ NHÓM VÀ GIA ĐÌNH
3.1.Liệu pháp tâm lý nhóm
Liệu pháp tâm lý nhóm là loại hình liệu pháp tâm lý trong đó nhà trị liệu không chỉ sử dụng và phát huy tác dụng của mình trong mối quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân mà còn sử dụng cả tác động của mối quan hệ giữa bệnh nhân - bệnh nhân nhằm mục đích điều trị. Phần lớn các kĩ thuật của liệu pháp tâm lý cá nhân cũng được dùng trong liệu pháp tâm lý nhóm.
3.1.1. Nhóm phân tâm
Về cơ bản, các kĩ thuật phân tâm trong nhóm cũng giống như trong liệu pháp tâm lý cá nhân như: liên tưởng tự do, phân tích chuyển di, phân tích phản kháng. Thường mỗi nhóm có từ 8 – 10 người, số lượng nam và nữ tương đương nhau. Liệu pháp tâm lý phân tâm nhóm có thể được thực hiện 2 - 5 lần/ tuần.
Sau khi xuất hiện dòng phái Phân tâm mới (Neo-psychoanalysis), những lý luận của các đại diện tiêu biểu như K. Horney, H.S. Sullivan, E. Fromm... đã được ứng dụng ngay vào trong thực tiễn liệu pháp tâm lý. Trong liệu pháp tâm lý nhóm phân tâm mới người ta chú trọng nhiều hơn đến các yếu tố văn hoá và xã hội.
3.1.2. Kịch tâm lý
Năm 1929, T.J. Moreno đã đề xuất phương pháp trị liệu tâm lý này. Trong kịch tâm lý cổ điển có 5 thành tố chính: người bệnh - diễn viên, những người bệnh khác - diễn viên phụ, dàn đồng ca, bác sĩ - đạo diễn và khán giả. Kịch tâm lý có thể được thực hiện theo một kịch bản chuẩn bị sẵn hoặc do người bệnh phóng tác. Việc lý giải cơ chế của kịch tâm lý cũng có nhiều cách khác nhau. Một số tác giả cho rằng đây là cơ chế "giải toả" (phân tâm). Những người ủng hộ thuyết "vai trò" thì cho rằng người bệnh đã được thể hiện "vai trò" mong muốn của mình một cách vô thức.
3.1.3. Nhóm hành vi
Trong liệu pháp tâm lý nhóm định hướng hành vi cũng sử dụng những kĩ thuật như trong trị liệu hành vi cá nhân. Những kĩ thuật thường được sử dụng là:
Giải mẫn cảm có hệ thống
Luyện tập kĩ năng xã hội
Can thiệp tái cấu trúc nhận thức.
Nhóm cũng được tổ chức từ 5 – 10 người, thường là những người có chung một vấn đề. Cách thực hiện cũng giống như đối với liệu pháp tâm lý cá nhân. Ví dụ, nhóm những người có rối loạn lo âu cũng bắt đầu từ việc xác định bậc thang chung những tình huống gây lo âu. Cả nhóm được hướng dẫn thư giãn, sau đó tưởng tượng hoặc xem trên màn hình tình huống gây lo hãi thấp nhất (đối với kĩ thuật giải mẫn cảm có hệ thống).
Ưu thế của liệu pháp nhóm là các thành viên có thể hỗ trợ cho nhau, cùng nhau thảo luận vấn đề. Thông thường liệu pháp tâm lý nhóm hành vi được giới hạn trong khoảng 12 buổi.
3.2.Liệu pháp tâm lý gia đình
Gia đình là một dạng nhóm đặc biệt bởi lẽ các quan hệ trong gia đình có liên quan rất mật thiết đến nguyên nhân, diễn biến và kết quả điều trị các rối loạn tâm thần của bệnh nhân.
Theo quan điểm hệ thống, gia đình là một hệ thống chứa trong mình các tiểu hệ thống. Ví dụ, các tiểu hệ thống như: vợ - chồng; mẹ - con gái; anh –emv.v.. Trong mỗi hệ thống/tiểu hệ thống đều có 2 loại thành tố chính: các cá nhân và mối quan hệ giữa các cá nhân – thành viên đó. Mỗi nhân cách mặc dù là một chủ thể của các hoạt động cá nhân – nhưng giữa các cá nhân đều có sự ảnh hưởng, tác động qua lại. Mỗi con người trong gia đình phải đồng thời thể hiện một số vai trò khác nhau như vừa là cha nhưng lại vừa là con, ... Cùng với những đặc điểm tâm lý cá nhân riêng của mình, không phải tất cả các thành viên đều thực hiện được một cách hài hoà các vai trò đó.
Mặt khác bản thân các mối quan hệ trong gia đình cũng luôn nằm trong trạng thái vận động theo thời gian và chịu những tác động của các yếu tố khác từ bên ngoài. Tất cả những tác động đó, nếu không được giải quyết một cách hài hoà (mà nói chung khó có thể thường xuyên làm được điều đó), dễ tạo ra stress, thậm chí những trạng thái bệnh lý cho một hoặc một số thành viên trong gia đình.
Do vậy cũng dễ hiểu khi trong quá trình điều trị, người thầy thuốc tâm thần (và thầy thuốc nói chung) luôn luôn cần được sự hỗ trợ của các thành viên trong gia đình và trong nhiều trường hợp, không chỉ "người bệnh" cần được điều trị mà là cả một gia đình cần được sự giúp đỡ về mặt tâm lý.
Các bước thực hiện liệu pháp tâm lý gia đình:
Liệu pháp tâm lý gia đình thông thường được tiến hành theo một số bước như sau:
Bước 1: Chẩn đoán.
Chẩn đoán tâm lý gia đình gồm 2 mức độ:
- Chẩn đoán hiện trạng nhằm xác định trạng thái hiện tại của các mối quan hệ gia đình, xác định thành viên “tội đồ” – người gánh chịu những vấn đề của gia đình.
- Chẩn đoán nguyên nhân dẫn đến bệnh. Các cứ liệu cần thiết có thể được thu thập qua những buổi phỏng vấn, trò chuyện với từng thành viên trong gia đình.
Bước 2: Trò chuyện trao đổi đồng thời với tất cả các thành viên trong gia đình.
Đây là bước hết sức quan trọng vì nó sẽ giúp cho nhà trị liệu lựa chọn, chỉ định kĩ thuật cụ thể cho thành viên cụ thể hoặc hoạch định kế hoạch điều trị tổng thể.
Bước 3: triển khai kĩ thuật điều trị.
Trên cơ sở kế hoạch đã được xác lập và thống nhất chung với gia đình, nhà trị liệu tiến hành những kĩ thuật chuyên biệt, giao “bài tập về nhà” cho các thành viên, kiểm tra việc thực hiện kế hoạch hoặc có những điều chỉnh cần thiết.
Điều quan trọng nhất trong liệu pháp tâm lý gia đình là ở chỗ nhà trị liệu chỉ là người hỗ trợ, giúp cho gia đình có đủ khả năng đối phó, giải quyết những vấn đề của họ chứ không phải là người làm thay. Cũng cần lưu ý là: thông thường các thành viên trong gia đình đều có kì vọng cao vào nhà trị liệu, mong muốn lôi kéo nhà trị liệu về phía mình để khẳng định các quan điểm của họ là đúng. Người nhà trị liệu không phải là người trung gian hoà giải mà là người sử dụng các kiến thức chuyên môn của mình, giúp cho từng thành viên xây dựng lại hệ thống thái độ của mỗi thành viên trong gia đình của mình.
4. GIAO TIẾP THẦY THUỐC – BỆNH NHÂN
+ Giao tiếp là sự tiếp xúc tâm lí giữa hai hay nhiều người.
+ Trong xã hội, con người phải sử dụng giao tiếp để:
- Thống nhất hoạt động cùng nhau.
- Để trao đổi thông tin.
- Để tác động nhằm làm thay đổi đối tượng, ví dụ như cha mẹ yêu cầu con phải rửa tay trước khi ăn.
+ Như vậy ta có thể thấy nhờ có giao tiếp, con người có thể liên kết với nhau, cùng nhau thực hiện một hoạt động chung nào đó. Cũng nhờ có giao tiếp, các mối quan hệ xã hội của mỗi cá nhân được hình thành và vận hành. Nhân cách của con người cũng được hình thành và phát triển nhờ có giao tiếp.
4.1. Các quá trình giao tiếp
4.1.1. Trao đổi thông tin
Một trong những thành phần quan trọng của quá trình giao tiếp đó là trao đổi thông tin. Thông tin mà con người trao đổi với nhau không chỉ là những kiến thức được thể hiện trong các khái niệm, ngôn từ mà nó còn bao gồm cả những ý nghĩ, cảm xúc, hứng thú, thái độ…
Giao tiếp của con người được nhiều tác giả xem xét, phân tích dưới góc độ lí thuyết thông tin. Tuy nhiên qua trình trao đổi thông tin của con người có những đặc điểm riêng:
- Thông tin mang tính đa dạng, nhiều chiều, thậm chí có những điểm không rõ ràng (độ bất định khác nhau).
- Thông tin được phát triển, điều chỉnh ngay trong quá trình trao đổi.
- Thông tin được truyền vừa theo theo cách tổng thể, vừa theo công đoạn, có thể trên một hoặc nhiều kênh khác nhau, ví dụ vừa trên kênh ngôn ngữ lại vừa trên kênh phi ngôn ngữ.
4.1.2. Hiểu biết lẫn nhau
Giao tiếp của con người là quá trình trao đổi thông tin giữa hai (hoặc nhiều hơn) chủ thể chứ không phải là hai thiết bị khác nhau. Trong giao tiếp và qua giao tiếp, bên cạnh việc trao đổi thông tin, mỗi chủ thể dần nhận biết, hiểu được đối tác của mình, bắt đầu từ những đặc điểm bên ngoài và sau đó là những đặc điểm bên trong. Từ những hiểu biết đó, ở chủ thể giao tiếp hình thành những cảm xúc đối với đối tác. Những cảm xúc này có thể bắt đầu từ những rung động và sau đó có thể hình thành những tình cảm bền vững hơn. Những hiểu biết, cảm xúc, tình cảm chính là cơ sở, tiền đề cho sự hình thành, phát triển thái độ của chủ thể đối với đối tác giao tiếp.
Như vậy có thể nhận thấy con người càng mở rộng phạm vi giao tiếp thì càng có cơ hội tăng cường những hiểu biết của mình về người khác, làm phong phú thêm các mối quan hệ xã hội của mình.
4.1.3. Tác động qua lại:
Một khía cạnh khác của giao tiếp chính là mặt hành động. Người ta có thể đưa ra yêu cầu, mệnh lệnh, đề nghị đối tác làm hoặc không làm một việc gì đó. Sự thay đổi hành động còn có thể diễn ra theo cách gián tiếp: tự thấy mình cần phải thay đổi hoặc sự thay đổi diễn ra một cách tự nhiên mà chủ thể không nhận biết được.
Kết quả của sự tác động qua lại không chỉ thể hiện ở những hành động, hành vi bên ngoài mà còn cả những thay đổi bên trong: thay đổi về cách nghĩ, thay đổi về tình cảm, thay đổi về thái độ.
Trong từng hoạt động giao tiếp cụ thể, tuỳ theo mục đích, động cơ của mình mà chủ thể chú trọng đến mặt nào đó của giao tiếp. Ví dụ, do chưa quen biết, lúc đầu chỉ là những câu thăm dò nhằm xác định xem người đang nói chuyện với mình là người như thế nào. Trong khi đó, những lời khuyên, yêu cầu, mệnh lệnh điều trị của bác sĩ là nhằm thay đổi hành vi, nhận thức của bệnh nhân.
4.2. Các phương tiện giao tiếp
Để thực hiện được giao tiếp, con người phải sử dụng các loại phương tiện khác nhau. Những phương tiện này có thể được chia thành 2 nhóm chính: ngôn ngữ và các phương tiện phi ngôn ngữ.
4.2.1. Ngôn ngữ:
Ngôn ngữ là phương tiện chủ đạo được con người dùng trong giao tiếp. Trong quá trình sử dụng ngôn ngữ để giao tiếp, con người dùng hệ thống nghĩa của từ ngữ để trao đổi thông tin, kiến thức. Thường có ba loại nghĩa của từ: nghĩa đen, nghĩa rộng và nghĩa bóng. Bên cạnh nghĩa của từ, con người còn sử dụng hệ thống hàm ý (ngụ ý) của ngôn ngữ để giao tiếp. Hệ thống này thường được dùng để thông báo về thái độ của chủ thể cho đối tượng giao tiếp.
Ngoài hệ thống ngữ, nghĩa, con người còn sử dụng những tính chất khác của ngôn ngữ nói để giao tiếp: cường độ ngữ âm (nói to hay nói nhỏ), vận tốc ngôn ngữ (nói nhanh hay chậm), và tần số âm thanh. Những tính chất này thường được dùng để chuyển tải sắc thái cảm xúc, thái độ chủ quan...
4.2.2. Các phương tiện phi ngôn ngữ
4.2.2.1. Phương tiện vật chất:
Phương tiện vật chất được dùng trong giao tiếp hàng ngày thường là dạng quà cáp, tặng phẩm...Những phương tiện này thường được sử dụng với những hàm ý khác nhau. Trong cuộc sống xã hội, con người cũng còn sử dụng những phương tiện vật chất khác để giao tiếp như: các sản phẩm vật chất của lao động, công cụ lao động, các danh lam...
4.2.2.2. Phương tiện kí hiệu, tín hiệu:
- Nét mặt:
Con người sử dụng bộ mặt của mình để diễn đạt nội dung giao tiếp, trước hết là diễn đạt về cảm xúc, thái độ. Nét mặt cau có thể hiện sự giận dữ, khó chịu; nét mặt rạng rỡ thể hiện sự hài lòng hoặc sung sướng...
Giao tiếp bằng nét mặt thường được tập trung ở đôi mắt và miệng. ánh mắt ‘nói” lên rất nhiều sắc thái tâm lí: vui, buồn, ngờ vực hay kiên quyết, tự tin. Giọng cười, cách cười trong giao tiếp cũng phần nào thể hiện được trạng thái tâm lí và tính cách của chủ thể giao tiếp.
- Cử chỉ:
Mỗi cử chỉ bàn tay: nắm chặt hay xoè rộng, nhẹ nhàng hay thô bạo... cũng đều có thể được sử dụng làm phương tiện giao tiếp. Đó là chưa kể đến các cử chỉ chuyên biệt được dùng trong các cơ sở giao dịch dạng như thị trường chứng khoán hay hệ thống chữ bằng cử chỉ dành cho người khiếm thính. Bên cạnh các cử chỉ của tay, những cái gật đầu nhẹ nhàng hay lia lịa, tay chống cằm hoặc để gọn gàng trên bàn...cũng là những dấu hiệu được sử dụng làm phương tiện giao tiếp.
- Tư thế của thân thể:
Tư thế đứng, cách ngồi, cách đi lại trong giao tiếp ít nhiều liên quan đến vai trò, địa vị của cá nhân.
Trong thực tế cuộc sống, con người sử dụng đồng thời nhiều loại phương tiện khác nhau trong giao tiếp: vừa sử dụng ngôn ngữ lại dùng cả điệu bộ, nét mặt...Chính điều này nói lên tính phức tạp của giao tiếp.
4.3. Các phong cách giao tiếp
Byrne P. và Long B. (1976) đã phân tích 2.500 băng ghi âm các cuộc tiếp xúc của bác sĩ với người bệnh. Các tác giả nhận thấy có 2 phong cách giao tiếp chính: giao tiếp thầy thuốc là trung tâm và phong cách người bệnh là trung tâm.
4.3.1. Giao tiếp thầy thuốc là trung tâm (Doctor – Centered)
Có thể dễ dàng nhận thấy đây là phong cách giao tiếp phổ biến hiện nay trong lĩnh vực y tế. Theo một số cách phân loại khác, phong cách giao tiếp này được xếp với tên gọi: độc đoán hoặc gia trưởng.
Trong quan niệm của nhiều người, kể cả những người ngoài ngành y, thầy thuốc có quyền lực tuyệt đối trong việc chẩn đoán bệnh, ra các mệnh lệnh điều trị. Thầy thuốc ứng xử với người bệnh như cha mẹ đối với con cái. Người bệnh được quyền là tuyệt đối chấp hành đúng, phục tùng mệnh lệnh của bác sĩ.
Những thầy thuốc có phong cách giao tiếp này thường nói nhiều hơn nghe, đánh giá cao những thông tin do mình đưa ra và ngược lại, đánh giá thấp những thông tin từ phía người bệnh. Trong quá trình khám bệnh, họ thường sử dụng các câu hỏi đóng, nhiều thuật ngữ chuyên môn, quan tâm đến những khía cạnh, triệu chứng sinh học mà không quan tâm đến những suy nghĩ, cảm xúc của người bệnh. Họ thường tỏ ra khó chịu khi người bệnh hỏi về chẩn đoán bệnh, tác dụng của từng loại thuốc, tại sao lại dùng nó,
4.3.2. Giao tiếp người bệnh là trung tâm (Patient – Centered)
Phong cách giao tiếp người bệnh là trung tâm có nhiều điểm khác so với phong cách giao tiếp thầy thuốc là trung tâm. Thầy thuốc có phong cách giao tiếp người bệnh là trung tâm đặt người bệnh với những vấn đề của họ làm trọng tâm. Trong quá trình thăm khám, thầy thuốc còn quan tâm, chia sẻ với người bệnh cả những vấn đề, những khó khăn trong cuộc sống mà người bệnh gặp phải trong quá trình bị bệnh. Câu hỏi mà bác sĩ hay dùng là câu hỏi mở. Bên cạnh đó, bác sĩ thường dùng những từ ngữ dễ hiểu, không lạm dụng thuật ngữ chuyên môn.
Điều đáng lưu ý nữa là bác sĩ khuyến khích người bệnh tham gia tích cực vào quá trình điều trị: tham gia vào các quyết định thực hiện những kĩ thuật, phương pháp chẩn đoán và điều trị.
4.4. BỆNH DO THẦY THUỐC
4.4.1.Khái niệm chung
Bệnh do thầy thuốc là bệnh do nhân viên y tế gây ra. Ngoài cụm từ “bệnh do thầy thuốc”, trong các tài liệu tiếng Việt, cụm từ “bệnh y sinh” cũng thường được sử dụng.
Bệnh do thầy thuốc không phải là một đơn vị bệnh độc lập. Đó có thể là một bệnh mới, một triệu chứng mới hay đơn thuần là mức độ trầm trọng của bệnh tăng lên do lời nói, thái độ, hành vi thiếu thận trọng, thiếu cân nhắc của đội ngũ cán bộ, nhân viên y tế gây ra.
Trong các cơ sở điều trị-giảng dạy, các bệnh viện thực hành, bệnh do thầy thuốc có thể là do những bất cẩn trong giao tiếp, hướng dẫn thực hành của giáo viên tại buồng bệnh với sự chứng kiến của bệnh nhân. Bệnh cũng có thể là do những non nớt, thiếu kinh nghiệm của sinh viên trong khi khám bệnh, hỏi bệnh làm bệnh án.
Bệnh do thầy thuốc cũng có thể là do sự buông lỏng quản lý hồ sơ bệnh án, bệnh nhân tò mò đọc nhưng không hiểu hết và hiểu sai những ghi chép trong bệnh án.
Hiện nay cũng có những người cho rằng cần phải mở rộng phạm vi của bệnh do thầy thuốc, bao gồm cả những trường hợp các triệu chứng bệnh xuất hiện do sơ suất trong quá trình điều trị (dùng nhầm thuốc, dùng thuốc quá liều, dị ứng thuốc…).
4.4.2. Các nguyên nhân gây bệnh do thầy thuốc
Chẩn đoán sai: không có bệnh nhưng lại được chẩn đoán là có bệnh, bệnh lành tính nhưng được chẩn đoán là ung thư.
Tiên lượng quá mức: bệnh có thể chữa khỏi nhưng do quá dè dặt lại nói rằng rất khó chữa khỏi, rằng có thể chuyển sang mạn tính, hoặc có thể nguy hiểm đến tính mạng.
Hỏi bệnh vụng về: hỏi quá nhiều về một hoặc một số triệu chứng bệnh nào đó khiến bệnh nhân rất hoang mang. Bệnh nhân càng lo lắng hơn khi lại được nghe những câu giải thích không rõ ràng, gẫy gọn, có những thuật ngữ chuyên môn khó hiểu.
Khám bệnh vụng về: quá chú trọng vào một cơ quan, bộ phận, khám đi khám lại nhiều lần làm cho bệnh nhân nghi ngờ là mình bị bệnh nặng ở cơ quan, bộ phận đó.
Dùng thuốc quá mức cần thiết hoặc không đúng bệnh: bệnh nhẹ nhưng dùng thuốc đắt tiền, dùng nhiều loại thuốc khác nhau, dùng vội vã khi chưa xác định rõ chẩn đoán, vội vã thay đổi thuốc.
Trong khi hướng dẫn đầu giường hoặc minh hoạ lâm sàng lại giảng về những triệu chứng không có ở bệnh nhân, làm cho bệnh nhân lo lắng hoặc “học” được các triệu chứng và rồi xuất hiện các triệu chứng bệnh.
Bác sĩ hoặc điều dưỡng viên thể hiện sự lo lắng quá mức của mình qua nét mặt, ánh mắt, cử chỉ, ngôn ngữ.
4.4.3. Phòng bệnh do thầy thuốc
Để phòng ngừa các chứng bệnh do thầy thuốc, thầy thuốc, điều dưỡng viên và các nhân viên y tế, sinh viên y khoa cần lưu ý những điểm sau:
Không để cho bệnh nhân biết những chẩn đoán sơ bộ, chưa chính xác, những chẩn đoán phân biệt, loại trừ.
Cần thận trọng, có cân nhắc khi trả lời những câu hỏi của bệnh nhân về bệnh cũng như về tiên lượng bệnh. Tuy nhiên điều đó không có nghĩa là rụt rè, là lấp lửng bởi như vậy lại càng làm cho bệnh nhân thêm lo lắng, tìm mọi cách để biết “sự thật”.
Khi khám bệnh cũng như hỏi bệnh cần tỉ mỉ, cẩn thận song cũng cần lưu ý không nên hỏi chi tiết, khám kĩ chỉ một bộ phận, một vấn đề nào đó.
Dùng thuốc đúng bệnh, không nên dùng thuốc bao vây, không nên dùng các thuốc trợ lực, bồi dưỡng nếu không cần thiết.
Không thảo luận bệnh án ngay tại đầu giường của bệnh nhân.
Hãy lưu ý rằng người thầy thuốc điều trị cho người bệnh không chỉ bằng thuốc hay bằng con dao mổ mà còn bằng lời nói, cử chỉ của mình. Mọi hành vi của thầy thuốc trong bệnh viện đều được bệnh nhân quan sát, mọi lời nói của thầy thuốc đều được bệnh nhân chú ý lắng nghe. Do vậy không chỉ là tránh gây ra các triệu chứng bệnh do thầy thuốc mà người thầy thuốc còn cần phải biết cách gieo vào lòng bệnh nhân sự tin tưởng: tin tưởng vào thầy thuốc, tin tưởng vào bản thân; phải biết cách giúp cho người bệnh huy động những tiềm năng của mình đấu tranh chống lại bệnh tật.
CÂU HỎI ÔN TẬP
1. Liệu pháp tâm lí là gì? Các giai đoạn của liệu pháp tâm lí?
2. Các kĩ thuật liệu pháp tâm lí cá nhân?
3. Các dạng liệu pháp tâm lí nhóm và gia đình?
4. Hãy trình bày các quá trình giao tiếp.
5. Hãy phân tích các loại phong cách giao tiếp thầy thuốc – bệnh nhân.
6. Những nội dung chính và cách phòng ngừa bệnh do thầy thuốc?
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Tâm thần học và Tâm lí học Y học, NXB QĐND, 2007, tr 285-296 ; 377- 392
2. Nguyễn Sinh Phúc (chủ biên), Tâm lý Y học, NXB Y học, 2014, tr 195-235 ; 289 – 313.
PGS.TS. Nguyễn Sinh Phúc – Bộ môn Nội Tâm thần
Nguồn: http://www.benhvien103.vn/vietnamese/bai-giang-chuyen-nganh/tam-than/lieu-phap-tam-li-va-giao-tiep-thay-thuoc---benh-nhan/
|